福祉用具販売サービス重要事項説明書

あなた（又はあなたの家族）がご利用を検討されている特定福祉用具販売サービス又は特定介護予防福祉用具販売サービスについて、契約を締結する前に知っていただきたい内容をご説明いたします。ご不明な点や分かりにくい事等があればご遠慮なくご質問下さい。

第1条　特定（介護予防）福祉用具販売サービスを提供する事業者について

事業所名称	株式会社　ふくしセンター・絆
代表者氏名	大熊　義仁	法人設立年月日	2008年4月1日
本社所在地 （連絡先・電話番号）	〒346-0113　埼玉県久喜市菖蒲町下栢間２０８－４ 電話：０４８０－８７－０６０６　ﾒｰﾙ：info＠kizuna-fukushi.com

第2条　特定（介護予防）福祉用具販売サービスを提供する事業所について
(1)事業所の所在地

事業所名称	株式会社　ふくしセンター・絆
事業所所在地	埼玉県久喜市菖蒲町下栢間２０８－４
介護保険指定事業所番号	1170500761	連絡先相談担当者名	大熊　義仁
事業実施地域	通常の事業の実施地域

(2)事業の目的及び運営の方針

事業の目的 （要約）	人員及び管理運営に関する事項を定め、専門相談員が要介護状態または要支援状態にある高齢者に対し適正な特定（介護予防）福祉用具販売サービスを提供する。（運営規定に沿う）
運営の方針 (要約）	・事業の実施にあたっては、利用者の意志、及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。 ・専門相談員は、利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう適切な福祉用具の選定の援助・取付・調整等を行い、利用者を介護する者の負担の軽減を図る。

(3)事業所窓口の営業日および営業時間（土日祝・8/13～8/16・12/29～1/3を除く）

営業日

月・火・水・木・金

営業時間

9:00～18:00

(4)事業所の従業員体制

職種	職務内容および権限
管理者	管理者は事業所従業員の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている特定（介護予防）福祉用具販売の実施に関し、事務所の従業員に対して尊守すべき事項について指揮命令を行う権限を持ちます。
	常勤	責任者　１名	氏名	大熊　義仁
職種	職務内容および権限
事務職員	ご利用者様に必要なサービス提供を円滑に行えるよう、介護給付費等の請求や通信連絡等の事務を行う役割を持ちます。
	常勤		非常勤	１名
福祉用具専門相談員	①　ご利用者様の心身状況、希望およびその置かれている環境を踏まえ、有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、又、ご家族介護される方の負担軽減に資するよう、福祉用具を適切に選定し、かつ使用されるよう、専門知識に基づき相談に応じる役割を持ちます。 ②　文書にて、福祉用具の機能、使用方法、料金等に関する情報を提供し個別の福祉用具の販売について同意を得ます。同意後、契約する権限を持ちます。 ③　販売する福祉用具の機能、安全性、衛生状態に関し、点検を行います。 ④　ご利用者様の身体の状況等に応じて福祉用具の調整を行うとともに、その使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書をご利用者様に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じてご利用者様に実際にご使用いただきながら使用方法の指導を行う役割を持ちます。 ⑤　ご利用者様等からの要請等に応じて、販売をした福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は使用方法の指導や修理等を行う役割を持ちます。 ⑥　居宅サービス計画に特定（介護予防）福祉用具販売が必要な理由が記載されるとともに、介護支援専門員(ケアマネージャー)により、少なくとも６ヵ月１回その必要性が検討された上で継続が必要な場合にはその理由が居宅サービス計画に記載されるように必要な措置を講じる役割を持ちます。

第３条　提供するサービスの内容および販売料金について
（１）提供するサービスの主な内容
①　福祉用具選定のお手伝いをいたします。ご利用者様の心身の状況、ご要望やお住まいの状況等を考慮し、適切な福祉用具を紹介し選んでいただきます。
②　福祉用具の取り扱いに関する説明をいたします。利用される福祉用具の取扱説明書を交付し、取扱い方法、注意点、トラブル対応の方法および事故防止のための安全上の注意事項について、ご使用いただきながら、説明いたします。
③　福祉用具のアフターサービス（変更・修理・交換）を行います。福祉用具に破損・故障等が発生した場合、速やかに対応致します。
（2）（介護予防）福祉用具販売の種目については、次のとおりです。
①腰掛便座　　　　②自動排泄処理装置の交換可能部品 　　③入浴補助用具
④簡易浴槽　　　　⑤移動用リフトのつり具の部分　　　　 ⑥排泄予測支援機器
⑦選択制ｽﾛｰﾌﾟ　　 ⑧選択制歩行器　　 　　　　　 　　　　⑨選択制歩行補助つえ
（3）（介護予防）福祉用具販売の品名、料金およびご利用者様負担額（介護保険を適用する場合）については、別添のカタログ又はパンフレット等に記載のとおりとします。
（4）提供するサービス料金、ご利用者様負担額は、介護保険を利用時はそれぞれの料金の１割・2割または3割となります。なお、介護保険給付金額を超える場合は、超える分はご利用者様のご負担になります。

第４条　その他の費用について

交通費	交通費は徴収しません。
特別搬出入日	福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合（階段やエレベーターによることが困難でクレーンを使用するなど）は、運営規程の定めに基づき、その措置に要する費用を請求します。なお、通常の搬出入の場合は、費用は請求しません。

第５条　請求およびお支払い方法について

請求方法	1.ご購入金額、ご利用者様負担額（介護保険を適用する場合）およびその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、請求い たします。
お支払方法	1.行われたサービス提供と請求書の内容を照合の上、請求月の月末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 ①事業所指定口座への振込 ②現金支払い2.お支払の確認をしましたら、領収書を送付しますので、保管下さい。

第6条　サービスの提供にあたって
（１）サービス提供に先だって、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無および有効期間）を確認させていただきます。住所等に変更があった場合は、速やかに当事業者にお知らせ下さい。
（２）ご利用者様が要介護認定を受けてない場合は、ご利用者様の意思を踏まえて速やかにこの申請が行われるよう必要な援助を行います。又、居宅介護支援がご利用者様に対して行われていない等の場合で、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が遅くともご利用者様が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助をおこなうものとします。
（３）福祉用具専門相談員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、全て当事業者が行い
ます。なお、実際の提供では、ご利用者様の心身の状況や意向に十分な配慮を行います。

第7条　虐待の防止について
事業者は高齢者を虐待という権利侵害から守り、尊厳を保持しながら安定した生活を送ることができるように支援するために、ご利用者様等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

措置の概要

（１）国および地方公共団体が講ずる高齢者虐待の防止のための啓発活動および虐待を受けた高齢者の保護のための施策に協力するよう努めます。

（２）ご家族等の擁護者による虐待を受けたと思われる高齢者を発見した場合は、速やかにこれを市区町村に通報します。

第8条　秘密の保持と個人情報の保護について
（１）ご利用者およびご家族の方に関する秘密の保持について
①事業所は、ご利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのｶﾞｲﾀﾞﾝｽ」を尊守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業所およびその従業員は、サービス提供をする上で知り得たご利用者様およびそのご家族の方の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ この秘密を保持する義務は、契約終了後も継続します。
④事業所は、従業員業務上知り得たご利用者様又はご家族の方の秘密を保持させるため、従業員で
ある期間および従業員でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業員との雇用
契約の内容に含むものとします。
（２）個人情報の保護について
①　事業所は、ご利用者様から予め文書で同意を得ない限り、ご利用者様の個人情報を用いません。又、ご利用者様のご家族に関する個人情報についても同様とします。
②　事業所は、ご利用者様およびご家族の方に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、又、処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③　事業所が管理する情報については、ご利用者様の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正・追加・削除をを求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的にの達成に必要な範囲で訂正等を行うものとします。なお、開示に際して複写料等が必要な場合はご利用者様の負担となります。

第9条　身分証携行義務
専門相談員は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者様や家族の方から提示を求められた時
は、いつでも身分証を提示します。

第10条　心身状況の把握
特定（介護予防）福祉用具販売の提供にあたっては、居宅介護支援事業者や地域包括支援センターが開催
するサービス担当者会議等を通じて、ご利用者様の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療
サービス、又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

第11条　居宅介護支援事業者および地域包括支援センター等との連携
（1）事業所は、サービス提供にあたり、居宅介護支援事業者および地域包括支援センター、保険医療サービス、福祉サービス等の提供者と密接な連携に努めます。
（2）事業所は、サービス内容が変更された場合やサービス提供の契約が終了した場合は、その旨を書面（又はその写し）にて速やかに居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターに連絡します。

第12条　サービス提供の記録
（1）特定（介護予防）福祉用具販売の実施ごとに、販売日、種目、品名、料金、福祉用具の使用状況（修理、点検結果を含む）等についての記録を行い、その記録はサービス提供日から2年間保存します。
（2）ご利用者様は、事業所に対して保存されるサービス提供記録の閲覧および複写物の交付を請求することができます。

第13条　特定（介護予防）福祉用具販売サービス内容の見積もりについて
ご利用者様の居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況やご利用の意向に基づき別紙のとおり見積書を作成の上、交付します。

第14条　サービス提供に関する相談、苦情について
体制および手順
①　提供した特定（介護予防）福祉用具販売におけるご利用者様および家族の方からの相談および苦情、故障等（以下、相談・苦情等といいます）を受付するための窓口を設置します。

1.ご利用者さまからの相談・苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者

第16条に記載のとおり、対応窓口を設置します。対応は受付担当が行いますが、その内容を所定の報告書に記入し、口頭と書面にて管理者に報告します。その報告を受けた管理者は内容を確認し、迅速に処理するものとします。

2.円滑かつ迅速に対応を行うための処理体制・手順

①　窓口で受け付けた相談・苦情等は所定の報告書に内容を記載し、必ず管理者に報告し、その後、管理者が対応します。内容に応じて、管理者の指示を受けて受付担当者が対応します。決して受付担当者が単独の判断にて対応しないこととします。 ②　実施した対応について理解を得られない場合は、その地区での対応機関に相談します。 ③　自ら提供したサービスについて、行政より物件の提出や書類の提示を求められた場合は、それらの照会に応じるとともに行政の実施する調査に協力します。 ④　ご利用者様からの相談・苦情等に関しては国民健康保険団体連合が行う調査に協力するとともに、指導・助言を受けた場合はそれに従って必要な改善を行います。

3.相談・苦情等があった委託事業者、メーカーに対する対応方針

①　相談・苦情等があった委託業者やメーカーには、口頭や書面にて報告するとともに、処理内容を検討し、その結果を口頭や書面にて報告を受けます。後日、改善状況をご利用者様へ確認します。 ②　相談・苦情等の多い委託業者やメーカーについては、改善を提案するとともに、ご利用者様への紹介を控えます。

4.その他参考事項

各相談・苦情等に関しては、各員が情報を共有し、その内容に関して、都度、会議を行い改善策を講じます。

第15条　事故発生時の対応方法について
（１） ご利用者様に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、ご利用者様のご家族の方、本条(4)に記載の市町村、居宅介護支援者又は地域包括支援センター等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２） 事業者は、福祉用具の故障・欠陥もしくは第8条に反して、ご利用者様やご家族の方等の身体・財産等を傷つけた場合、速やかにその損害を賠償します。但し、以下の事由に該当する場合には事業者は損害賠償の義務を負いません。
①　ご利用者様が、疾患・身体状態および福祉用具の設置・使用環境等、選定に必要な事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知に起因して損害が発生した場合。
②　ご利用者様の急激な体調の変化等、事業所の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。
③　ご利用者様が事業所およびその従業員の指示・説明に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。
（３） 事故の状況および事故に際してとった処置については、記録するとともに、その原因を解明し、再発防止のための対策を講じます。
（４）事故発生時の連絡先
① 市町村の連絡先は第16条に定めるとおりにします。
② 居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターの連絡先

名称
所在地
電話		担当者

第1６条　相談窓口および苦情申立の窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

株式会社　ふくしセンター・絆 面接場所　当事業所内相談室 電話番号　0480-87-0606

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	埼玉県国民健康保険団体連合会	電話番号	048-824-2568
	株式会社　ふくしセンター・絆	電話番号	0480-87-0606
	市区町村	電話番号	※別紙参照

第17条　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

令和　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準
（平成11年厚生労働省令第37号）」第8条の規定に基づき、ご利用者様に説明を行いました。

・事業所
所在地　　　　　　　埼玉県久喜市菖蒲町下栢間２０８－４
事業所名　　　　　　株式会社　ふくしセンター・絆
説明担当者氏名

事業所から上記第１～１７条の説明を確かに受け、同意しました。
・ご利用者様
住所
氏名

・代理人
住所
氏名